Wstępna ocena systemu JGP
Wstępna ocena systemu JGP
JGP, czyli Jak Go Punktować?
Jednym z założeń wprowadzenia Systemu Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) było stworzenie katalogu odpowiednio pogrupowanych świadczeń medycznych. Na ich wartość punktową miało wpływać kilka zmiennych. Najważniejsze z nich to: rozpoznanie, rodzaj wykonanych procedur medycznych, powikłania i choroby współistniejące, wiek pacjenta, tryb przyjęcia oraz czas pobytu w szpitalu. Dodatkowe mechanizmy korygujące finansowanie świadczeń to: liczba osobodni ponad określony czas pobytu, konieczność intensywnej terapii czy tzw. świadczenia do sumowania. Przynależność do określonej skatalogowanej grupy uwarunkowana została podobieństwami w zakresie diagnostyki, sposobu leczenia, a także zbliżonymi kosztami.
Z każdym rokiem w polskim szpitalnictwie obserwuje się coraz większe podobieństwo sektora opieki zdrowotnej do sektora usługowego. Większa uwaga poświęcana jest kosztom, a jedyną skuteczną receptą na uzdrowienie służby zdrowia wydaje się być ich stopniowa redukcja z jednoczesnym utrzymaniem wysokiej jakości udzielanych świadczeń. Jednym z celów wprowadzenia systemu opartego na JGP, obok uproszczenia sposobu rozliczeń pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą, miała być właśnie redukcja zbędnych i sztucznie generowanych kosztów. Niestety, pośpiech i chaos towarzyszące wprowadzanym zmianom przywodzą na myśl operację pacjenta bez odpowiednio przeprowadzonej premedykacji. O ile końcowe efekty mogą być zadowalające, o tyle sam jej przebieg – bardzo bolesny.
Już kilka pierwszych tygodni funkcjonowania systemu ukazuje jego niedoskonałości. Pomimo że tzw. grube błędy zostały już w większości skorygowane, pozostają jeszcze błędy mniejszej wagi, które niestety skutecznie utrudniają życie zarówno liczącym koszty lekarzom, jak i szpitalnym statystykom. Błędne przypisanie niektórych rozpoznań ICD 10 do grup JGP, powtórzenia w kodowaniu procedur czy chociażby nieujęcie niektórych z nich z katalogu – to najczęściej wytykane przez świadczeniodawców wady nowego systemu. Warto pochwalić jednak działania Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ mające na celu jak najszybsze wyeliminowanie istniejących błędów. Na stronie internetowej www.dyskusje.nfz.gov.pl zainteresowane osoby mogą zgłaszać uwagi i zadawać pytania dotyczące JGP.
Niestety nieodpowiednia wycena niektórych procedur – wynikająca ze zbytniego pośpiechu przy implementacji nowego systemu – prowadzi do pojawiania się zjawiska tzw. hazardu moralnego lekarzy. Wyższa wartość punktowa, a co za tym idzie korzystniejsza cena niektórych świadczeń, wpływają na większą skłonność do wybierania procedur wyżej punktowanych. Praca lekarzy zainteresowanych liczeniem kosztów przypomina nieco pracę analityków rynku. Nawet pobieżnie wykonana analiza umożliwia zakwalifikowanie pacjentów do bardziej opłacalnych grup. Przydatne do tego mogą być także komercyjne grupery. Są to narzędzia, które nie tylko obliczają wartości punktowe, ale także uczą lekarzy grupowania JGP, sugerując zmiany w kodowaniu zapewniające lepszą, czyli bardziej opłacalną dla szpitala klasyfikację poszczególnych pacjentów. Jak twierdzą autorzy i osoby związane z dystrybucją tych programów, „drobne zmiany w kodowaniu dają zdumiewające wyniki – nawet kilkakrotne zwiększenie wartości punktowej za tę samą pracę”.
Możliwość istnienia tak dużych różnic w punktowaniu stanowi najlepszy dowód na to, że system JGP został przygotowany nienależycie. W Niemczech nowy system przed ostatecznym wdrożeniem testowano prawie 3 lata. W Polsce program pilotażowy trwał zaledwie 3 miesiące, a przeprowadzony był jedynie w niewielkiej części placówek medycznych. Jak się okazuje, właściwe wprowadzenie systemowych innowacji wymaga odpowiednio dużo czasu oraz perfekcyjnego przygotowania. Jeśli założenia źle przygotowanego systemu zawiodą, NFZ lub duża część nieradzących sobie z kodowaniem szpitali może wpaść w nie lada tarapaty finansowe.
Na medycznych forach internetowych znajdziemy wiele rad, jak dobrze zapunktować pacjenta. A można to zrobić bardzo łatwo, jeśli choruje on na kilka chorób. U pacjenta, który trafi na oddział z powodu wysokiego ciśnienia, warto oznaczyć profil lipidowy. Dlaczego? Bo jeżeli u chorego stwierdzimy wysoki poziom lipidów i przy wypisie jako główne rozpoznanie wpiszemy kod ICD 10 – E78.9 (zaburzenia przemian lipidów, nieokreślone), uzyskamy 86 pkt. Postawienie takiego rozpoznania umożliwia nam zakwalifikowanie chorego do wysoko punktowanej grupy JGP – K28 (wrodzone zaburzenia metaboliczne). Jednak jeśli w karcie informacyjnej głównym rozpoznaniem pozostanie nadciśnienie tętnicze, kwalifikacja chorego do grupy E88 (nadciśnienie tętnicze > 17 r.ż.) umożliwi uzyskanie jedynie 28 pkt. Zakładając, że średnia wartość 1 punktu wynosi 48 zł, zmiana rozpoznania to dodatkowe 58 pkt., czyli aż 2784 zł! Pamiętać jednak należy, że grupa K28 dostępna jest tylko dla niektórych specjalności (choroby wewnętrzne, diabetologia, endokrynologia, gastroenterologia, geriatria i pediatria). Przykłady oczywiście można mnożyć. Punktowanie niektórych rozpoznań uzależnione jest od wieku. Za rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego (np. zawału serca) u osób poniżej 70 roku życia otrzymujemy jedynie 37 punktów. Jeśli choroba dotyczy osób > 69 r.ż., stawka wzrasta do 55. Jeśli jednak oddział czy klinika dysponuje echem serca, warto, a nawet należy je wykonać. Większość osób z zawałem serca ma również wady zastawkowe. Ujawnienie ich w badaniu echokardiograficznym pozwala na wpisanie na pierwszym miejscu rozpoznania E73 (choroby zastawek serca > 17 r.ż.), co umożliwia uzyskanie 57 punktów zamiast 37.
Lekarze punktujący pacjentów muszą dokładnie znać obowiązujące zasady. Czasem przeoczenie i niewykonanie jednej z procedur, powoduje utratę szansy na uzyskanie większych środków. Np. zastosowanie leku we wlewie ciągłym (pompa infuzyjna) zamiast powtarzanych bolusów może decydować o zaklasyfikowaniu pacjenta do wyżej punktowanej grupy. Prosty przykład: szpitalny gruper 68-latka hospitalizowanego na oddziale kardiologii z powodu I50 (zastoinowej niewydolność serca) przyporządkowuje chorego do grupy E54 (niewydolność krążenia < 70 r.ż.) wycenionej na 31 pkt. Jeżeli dodatkowo w leczeniu zastosuje się 24-godzinny dożylny wlew leków działających inotropowo dodatnio, pacjent zostanie zakwalifikowany do grupy E52 (zaawansowana niewydolność krążenia), a wartość otrzymanych za jego hospitalizację punktów wzrośnie niemal trzykrotnie. Ponieważ jednak grupa E52 może być zakodowana jedynie w przypadku hospitalizacji na kardiologii, taka modyfikacja leczenia np. na oddziale wewnętrznym w wycenie punktowej niczego nie zmieni.
Tak naprawdę całą zabawę w punktowanie można rozpocząć już na poziomie szpitalnej izby przyjęć. Jeden z przykładów – chory z rozpoznaniem D50.8 (inne niedokrwistości z niedoboru żelaza). Zakwalifikowanie go na oddział hematologii na pobyt powyżej 10 dni to 176 punktów, zaś taka sama hospitalizacja na oddziale wewnętrznym – tylko 39.
Kolejną wartą uwagi kwestią są hospitalizacje poniżej 2 dni. NFZ jako zasadę przyjął ich finansowanie na poziomie 20% wartości grupy. Zrobiono to w celu wyeliminowania zbyt krótkich hospitalizacji. Jak się okazuje w praktyce, nie w każdym przypadku zasada ta jest słuszna. Jako przykład można przytoczyć hospitalizacje pacjenta < 70 r.ż. przyjętego z powodu migotania przedsionków. Niekiedy przywrócenie prawidłowego rytmu serca następuje już w ciągu kilku godzin od przyjęcia chorego na oddział. Hospitalizacja taka traktowana jest jako leczenie jednego dnia i wyceniona jedynie na 4 punkty. Jeżeli jednak hospitalizację przedłużymy powyżej 48 godzin, zarobimy o 15 punktów więcej. U takiego chorego warto przy okazji zwrócić uwagę na wartości ciśnienia tętniczego. Jeśli będzie zbyt wysokie, pacjenta bardziej opłaci się zakwalifikować do grupy E88 (nadciśnienie tętnicze).
Wielu lekarzy, bawiąc się w analityków, zamiast skupić uwagę na leczeniu, główkuje, jak przechytrzyć system i zarobić dla oddziału możliwie największą liczbę punktów. Właśnie dlatego skrót JGP coraz częściej kojarzy się ze słowami Jak Go Punktować albo raczej Jak Go Przechytrzyć…
Czy przytoczone sytuacje to przykłady nieuczciwości? Czy można powiedzieć, że opisane postępowanie jest próbą wyłudzenia z NFZ nienależnych środków lub chociażby poświadczeniem nieprawdy? Choć niektóre z tych działań są moralnie wątpliwe, to nie posiadają znamion czynów zabronionych, a tym bardziej przestępczych. Jak uczestnicy paneli dyskusyjnych mówią sami o sobie, nie działają wbrew prawu, wykorzystują jedynie jego luki. Bo przecież co nie jest zakazane, jest dozwolone. Jeżeli leczymy zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną, a swoim postępowaniem w żaden sposób nie szkodzimy pacjentom, możemy czuć się usprawiedliwieni. Zwłaszcza że większość naszych pacjentów leczy się z powodu wielu różnych chorób. A to my ostatecznie podejmujemy decyzję, które z rozpoznań w karcie informacyjnej znajdzie się na pierwszym miejscu i za które powinniśmy otrzymać należne nam punkty. Niebawem przekonamy się, jak podejdzie do tego NFZ. Z całą pewnością jednym z wielu skutków niedostatecznie przygotowanej reformy będą zmiany w statystykach epidemiologicznych. Niewykluczone, że już w najbliższym czasie drastycznie spadnie liczba niektórych chorób, np. ostrych zespołów wieńcowych wśród osób < 70 r.ż. Niestety tylko na papierze, no i kosztem wzrostu zachorowań na wady zastawek…
Marek Derkacz