Ciąć, ale tylko kiedy to konieczne

z prof. Janem Oleszczukiem – kierownikiem Katedry i Kliniki Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

• Panie Profesorze, co Pan mówi kobiecie, która chce rozwiązać ciążę przy pomocy cesarskiego cięcia, a nie jest to podyktowane oczywistymi względami medycznymi?

– Mam pewien sposób. Kiedy już zawodzą wszelkie argumenty, mówię, że moja żona rodziła siłami natury. Okazuje się, że w wielu sytuacjach to działa! Co nie znaczy, że jest to sposób niezawodny.

• To jednak były inne czasy…

– Niewątpliwie inne. Inne też było podejście do cesarskiego cięcia. Jeszcze 20–30 lat temu zwyczajnie obawiano się wykonywania cięć. I trudno się dziwić – dużo kobiet umierało, głównie w następstwie krwotoków i zakażeń. Poza tym trzeba sobie zdawać sprawę, że anestezja była wtedy w powijakach, kobiety były operowane w znieczuleniu miejscowym! Jeśli dodam, że i sterylizacja narzędzi była na niskim poziomie, jak i techniki samego cięcia (ciężka rana zszywana dosłownie kilometrami nici, utrzymujący się ból, często 2 tygodnie leżenia w szpitalu itd.), to mamy komplet argumentów, które były brane pod uwagę i przez lekarzy, i przez same pacjentki.

• Tymczasem niemal w tych dniach Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wprowadza zalecenie o ograniczeniu cesarskich cięć. Mówi się wręcz o naddostępności tej operacji.

– Właśnie, operacji! Chcę to podkreślić, że cesarskie cięcie nie jest zabiegiem kosmetycznym, na który można się zgłosić, aby np. zdążyć na wakacje. Te wakacje to nie jest przykład wyssany z palca. Są takie pacjentki! Jeszcze raz podkreślam: cesarskie cięcie to poważna operacja obciążona wieloma powikłaniami, m.in. krwotokiem, który może zakończyć się śmiercią kobiety, ale są i inne: zdecydowanie mniej bezpieczne u kobiet z cięciem są kolejne ciąże i porody, po tej operacji może dojść do zaburzeń drożności jajowodów, a więc niepłodności, cesarskie cięcie sprzyja także nieprawidłowemu usadowieniu się łożyska i jego oddzielaniu, mogą też wystąpić uszkodzenia pęcherza, moczowodów i jelit.

• Mimo to współczesne kobiety wręcz życzą sobie cesarskich cięć. Dlaczego?

– Bo nowoczesna medycyna sprawiła, że cesarskie cięcie sprawny lekarz może wykonać w 20, a nawet 10 minut! Kiedyś, jak taka operacja trwała godzinę, to było szybko. Dziś, robiąc cięcie techniką Misgav-Ladach, powstaje niewielka rana (zasada 4 nici). Nie daje bolesności. Pacjentka już 4 godziny po operacji może jeść, od początku może pić. A jak chce, to po 48 godzinach może wracać do domu. Kobiety to widzą i właśnie tak chcą rodzić dzieci. Niestety nie zdają sobie sprawy, że te „korzyści” są skutkiem poważnej operacji ingerującej w miednicy małej. O następstwach już mówiliśmy.

• A co robić z kobietami, które panicznie boją się bólu porodowego?

– Około 15 lat temu lekarze z Niemieckiego Towarzystwa Położników i Ginekologów uznali, że obok tzw. twardych, czyli bezwzględnych, a także względnych wskazań medycznych do cesarskich cięć, kiedy ta operacja po prostu musi być wykonana, bo ratuje życie płodu i matki, należy też wziąć pod uwagę „słabe wskazania medyczne”. Zalicza się do nich właśnie lęk przed bólem porodowym. Oczywiście poziom tego lęku powinien wcześniej zbadać np. psycholog. Warto też, aby takie kobiety korzystały z zajęć w szkołach rodzenia, bo to oswaja je i dobrze nastawia do porodu. Wreszcie warto je namówić na przynajmniej spróbowanie naturalnego porodu. Z doświadczenia wiem, że wiele tych lękowych kobiet, które podejmą próbę naturalnego rodzenia, rezygnują z cięcia i są szczęśliwe.

• A może łatwiej byłoby im akceptować poród siłami natury, jeśli mogłyby rodzić w znieczuleniu?

– To śpiew przyszłości, ale nieuchronny. Dziś po prostu szpitali nie stać na zatrudnianie zespołu anestezjologów, którzy byliby do dyspozycji tylko oddziałów położniczych. A tak właśnie powinno być, jeśli na serio chcemy prowadzić porody w znieczuleniu. Mnie marzy się uruchomienie w Lublinie centrum, w którym zapewniona byłaby kompleksowa opieka dla matek i dzieci. Chcę do tego doprowadzić tu, w najbiedniejszym regionie Polski i Unii Europejskiej.

• Wróćmy jeszcze do ostatniego zalecenia PTG. Statystyki są rzeczywiście niepokojące, odsetek cięć rośnie – nie tylko w Polsce, gdzie sięga 25–30%, ale także w innych krajach Europy, nie mówiąc o Brazylii, Chile czy Tajlandii, gdzie wynosi nawet 50%, podczas gdy WHO zaleca, aby nie przekraczał 10–15%. Czy te statystyki to wynik cięć na żądanie?

– Zacznę od tego, że zalecenie WHO o tym, aby odsetek cięć nie przekraczał 15%, należy włożyć między bajki. Wystarczy chociażby popatrzeć, jak zmieniła się budowa anatomiczna współczesnych kobiet, a wąska miednica może utrudniać poród i niekiedy trzeba go zakończyć cięciem. Rośnie też liczba porodów mnogich, bo wiele par, borykając się z bezpłodnością, korzysta z metod wspomagania rozrodu. Takie ciąże też często rozwiązuje się cięciem.

Nie ma jednak wątpliwości, że od kilku lat w Polsce niepokojąco wzrasta odsetek cesarskich cięć. Wiele z nich nie ma uzasadnienia medycznego i często wykonywane są w prywatnych klinikach położniczych, gdzie pacjentka jest bardziej klientką, która płaci za usługę. Co gorsza, te ośrodki są zwykle niewystarczająco przygotowane do wykonywania takich operacji. Nie mają z reguły profesjonalnego zabezpieczenia sprzętowego, brak im opieki neonatologicznej, a przecież – tak jak mówiłem – cięcie to poważna operacja i nigdy nie ma pewności, jak się zakończy.

• Na Lubelszczyźnie nie ma takich klinik, a i tak wiele porodów kończy się cięciem, np. w powiecie kraśnickim w I połowie br. fizjologicznie urodziło się 212 dzieci, 102 przez cesarskie cięcie; hrubieszowski: 120 siłami natury, 104 cięciem. Może PTG zajęło się liczbą operacji, bo zwyczajnie NFZ nie chce za nie płacić?

– Rzecz w tym, że nie ma prawie różnicy w kosztach porodu fizjologicznego a zakończonego cesarskim cięciem. Powodem tego, że zajęliśmy się tą sprawą, jest zdrowie i bezpieczeństwo młodych matek i ich dzieci. To absolutny priorytet. Zalecenie, którego jestem sygnatariuszem razem z blisko 30 ekspertami PTG, ma zwrócić uwagę społeczeństwa na ten problem: z jednej strony uświadomić kobietom, z czym się wiąże cesarskie cięcie wykonywane na życzenia („bo mam pieniądze i nie chcę, żeby bolało”), a z drugiej strony potrząsnąć samym środowiskiem lekarskim, aby nie wykorzystywało tego w sposób niegodny lekarza.

• A czy obawa przed procesami sądowymi także może być dla lekarzy powodem do częstszego rozwiązywania porodu cesarką?

– Z całą pewnością tak. Jest nawet takie powiedzenie, że „ginekolog płacze nad niewykonanym cięciem”. Bo tak jak mówiłem, ta operacja ratuje życie! A to główne zadanie każdego lekarza.

Stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 28.08.2007 r.

w sprawie wykonania cięcia cesarskiego na życzenie

W określonych sytuacjach – odnośnie do niektórych procedur – wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta wymaga pisemnej zgody pacjenta (art. 34 ust. 1 i 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), nie zwalnia to jednak lekarza od odpowiedzialności za wybór metody leczenia jako błędu w sztuce lekarskiej. Zatem narzucenie przez pacjentkę sposobu leczenia, a w omawianej sprawie wykonania cięcia cesarskiego „na żądanie”, nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności za wybór tego sposobu przeprowadzania porodu i jego wykonanie.

Stanowisko PTG

Decyzja o chirurgicznym wkroczeniu w jamę brzuszną powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty ginekologa-położnika, który – opierając się na wiedzy, posiadanym doświadczeniu klinicznym oraz dogłębnej analizie indywidualnej sytuacji – wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka. (…) Biorąc pod uwagę stanowisko Departamentu Prawnego MZ, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie rekomenduje cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych.

Cesarskie dzieci – słabsze

Wg neonatologów stan dzieci urodzonych po cesarskim cięciu jest gorszy – częściej mają problemy z układem oddechowym, gorzej adaptują się do warunków poza organizmem matki. Wg badań naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego są też bardziej narażone na alergie i astmę. Z kolei naukowcy z Uniwersytetu w Belfaście wykonali analizę danych z 16 krajów i stwierdzili, że zagrożenie cukrzycą typu 1 rośnie u dzieci urodzonych przez cesarkę o 20%.