Nie zdała prawie połowa
z prof. Zbigniewem Gaciongiem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, rozmawia Marek Derkacz

• Wielkim rozczarowaniem dla zdających okazał się egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych, który odbył się 16 października. Nie zdały 324 osoby, czyli prawie połowa lekarzy, którzy stawili się na egzamin. Nikt z ponad 700 osób nie uzyskał oceny bardzo dobrej. Co zdaniem Pana Profesora jest przyczyną tak słabego wyniku testu?

– Niestety wprowadzony przed kilkoma laty nowy system egzaminów ma wady: nie uwzględnia skali trudności testu i praktycznie uniemożliwia jakiekolwiek interwencje komisji egzaminacyjnej. Jeśli porównamy trudność tego testu z wcześniejszymi, to wszystkie mają zbliżony wskaźnik trudności: pomiędzy 0,592 (ostatni) a 0,666 (jesień 2007). Dla wyjaśnienia dodam, że skala trudności rozciąga się od 0,000 (bardzo trudny) do 1,000 (bardzo łatwy).

Kolejną przyczynę znajduję w systemie kształcenia, a raczej jego braku. Specjalizujący się bardzo często są wyłącznie siłą roboczą do obsługi oddziału, nie mają rzeczywistych opiekunów specjalizacji. Proponuję, aby na prowadzonym forum internetowym zdający pisali, w jakim stopniu opiekunowie interesowali się przebiegiem ich specjalizacji, ile z odbytych staży miało na celu rzeczywiste szkolenie, czy mieli rzetelne kolokwia etapowe oraz czy opiekunowie wiarygodnie ocenili, na ile podopieczny(a) spełnia warunki przystąpienia do egzaminu.

• W sesji jesiennej odbyły się już egzaminy m.in. z okulistyki, położnictwa i ginekologii oraz medycyny ratunkowej. Osoby, które nie zdały, stanowiły mniej niż 15% zdających. Testu z interny nie zdało prawie 50%. Jak wytłumaczy Pan Profesor tak duże różnice?

– Kontynuując Pana wyliczenie: z radiologii nie zdało 60% podchodzących do egzaminu, a z alergologii aż 80%. Natomiast średni wynik z jednego z ostatnich egzaminów specjalizacyjnych wyniósł 105 punktów (na 120 możliwych). Sam chętnie bym się dowiedział, skąd się biorą te różnice. Myślę, że łatwiej przygotować się do egzaminu z wąskiej specjalności, zwłaszcza gdy zdający pochodzą jedynie z kilku ośrodków. Proszę zwrócić uwagę, że z testem z EKG poradziło sobie ponad 90% zdających.

• Jeśli Pan Profesor uważa, że przyczyną tej różnicy był dużo większy zakres materiału, to czy w przypadku chorób wewnętrznych pytania nie powinny być mniej szczegółowe, tak by zdawalność była zbliżona we wszystkich specjalnościach? Trudno uwierzyć, że interniści są mniej zdolni albo bardziej leniwi. A może, jak mówią sami zdający, poziom trudności egzaminu był zbyt wysoki?

– Pytania egzaminacyjne układają eksperci z różnych dziedzin z całego kraju, opierając się na tzw. metodologii Blooma. Autor pytań określa ich trudność w trzystopniowej skali: łatwe, średnio trudne i trudne. Wiele pytań nie zostaje włączonych do testu ze względu na ich zbyt specjalistyczny charakter, najłatwiejsze są wykorzystywane w Lekarskim Egzaminie Państwowym, który w tym roku zakończył się niepowodzeniem dla 4% zdających.

Bez wątpienia proces układania pytań powinien także uwzględniać ich walidyzację przez odpowiednie grupy ekspertów. Wymaga to jednak znacznego zwiększenia nakładów na przygotowanie testów. Przykładowo w USA proces powstawania jednego pytania kosztuje kilka tysięcy dolarów, natomiast w Polsce 70 zł.

Istnieją powszechnie akceptowane na świecie metody oceny rzetelności każdego testu. CEM posługuje się najbardziej popularnym wskaźnikiem Kudery Richardsona, który bierze pod uwagę m.in. liczbę pytań różnicujących, tzn. takich, na które osoby z pozytywnym wynikiem odpowiedziały poprawnie, a z negatywnym błędnie. W sesji jesień 2008 wskaźnik ten wyniósł 0,882, czyli można go określić jako wysoki (maksimum to 1,000). Dokonaliśmy też wstępnej analizy pytań, które dla zdających okazały się trudne, wyniki te ukażą się wkrótce. Ale mogę dodać, że jeden z profesorów hematologii był bardzo zdziwiony, że pytanie, które ocenił jako podstawowe i bardzo łatwe (chłoniaki o najlepszym rokowaniu), zostało przez zdających uznane za trudne.

• Czy nie dziwi Pana Profesora fakt, że osoby, które ukończyły akademie medyczne z wyróżnieniem, posiadają tytuły naukowe, są autorami licznych publikacji naukowych i wieloletnimi pracownikami­ renomowanych oddziałów czy klinik, nie zdały egzaminu?

– Czy to pytanie oznacza, że osoby z mniejszych ośrodków, nieprowadzące badań naukowych, także nie powinny były zdać tego egzaminu? Chyba mówimy o różnych sprawach; można być nieprzeciętnym naukowcem i przeciętnym klinicystą oraz na odwrót. Znam również znakomitych młodych uczonych i jednocześnie wybitnych internistów, kardiologów, nefrologów itd.

• Co Pan Profesor sądzi o poziomie trudności testu? Czy pytania nie były zbyt szczegółowe? A może sytuacja wygląda podobnie jak w przypadku egzaminu na aplikacje prawnicze? Zdaniem Rzecznika Praw Obywatelskich już pobieżny przegląd stawianych na egzaminie pytań pokazuje, że w znacznej części nie służą one właściwemu sprawdzeniu wiedzy i przygotowania kandydatów.

– Rozpoczynanie dyskusji, czy testy służą właściwemu sprawdzeniu wiedzy i przygotowania kandydatów, nie ma sensu. Takie rozważania prowadzono na świecie w latach 60. i zakończyły się one powszechnym wykorzystaniem egzaminów testowych do weryfikacji wiedzy zdających. Lepszej metody niestety nie wymyślono.

W trakcie kursu atestacyjnego przedstawiciele CEM zwracają uwagę na metodologię rozwiązywania testu, a wielu kolegów popełnia nadal te same błędy, np. zaznaczanie odpowiedzi w książeczce testowej. Pod koniec egzaminu okazuje się, że nie starcza czasu na przeniesienie ich do karty odpowiedzi. Zastrzeżenia do egzaminów ustnych są jeszcze większe niż do testów.

• Jednym z zadań konsultanta krajowego jest sporządzanie opinii dotyczącej poziomu kształcenia podyplomowego. Biorąc pod uwagę wyniki z poprzednich sesji, wygląda na to, że poziom ten jest bardzo niski i ciągle spada. Czy przygotowując opinię na rok 2008, zamierza Pan wspomnieć o szokująco niskim poziomie kształcenia w chorobach wewnętrznych?

– Zamierzam zaproponować środki zaradcze.

W tej chwili toczy się dyskusja nad propozycjami Ministerstwa Zdrowia dotyczącymi niezbędnych zmian w systemie specjalizacji. Uważam, że idą one w dobrym kierunku i spotkają się z akceptacją zdających. Główne założenia to skrócenia czasu dochodzenia do specjalizacji szczegółowej, oparcie kształcenia na systemie modułowym, nielimitowanie liczby podejść do egzaminu. Zwiększenie liczby rezydentur ułatwi specjalizowanie się w ośrodkach, które przykładają wagę do procesu kształcenia. Nauka medycyny powinna odbywać się w połączeniu z praktyką, zgodnie z zasadą: od chorego do książki, od książki do chorego.

• Lekarze uważają, że to nie ,,złośliwy’’ test powinien weryfikować ich wiedzę i przydatność do zawodu, ale codzienna żmudna praca w zawodzie. Co Pan Profesor myśli o koncepcji całkowitego zniesienia egzaminów specjalizacyjnych i przyznawaniu tytułu specjalisty np. na podstawie długości stażu pracy w danym oddziale i liczby wykonanych procedur medycznych, jak ma to miejsce w niektórych państwach?

– Nie popieram tego rozwiązania, stosowanego de facto w bardzo nielicznych krajach. Obawiam się, że jego wprowadzenie bardzo wydłuży czas uzyskania tytułu specjalisty, uniemożliwi stosowanie jednolitych kryteriów oceny, bardzo zróżnicuje poziom specjalistów. Kto wówczas sprawowałby nadzór nad kształceniem podyplomowym? Jak obronić się przed zarzutami o odmowę przyznania tytułu specjalisty z powodów niemerytorycznych? Na przykład „złośliwego” ordynatora?

• Czy zdaniem Pana Profesora CEM powinno udostępniać lekarzom pytania z poprzednich sesji?

– Takiej praktyki nie ma w żadnym kraju. Pytania nie powtarzają się w kolejnych egzaminach, stąd niewiele to pomoże lekarzom. Z pewnością warto przygotowywać zestaw przykładowych pytań z objaśnieniami, takie programy edukacyjne prowadzą popularne i czytane przez lekarzy tytuły jak „Medycyna po Dyplomie” czy „Medycyna Praktyczna”.

• Czy jest Pan Profesor zwolennikiem stworzenia ogólnodostępnego banku kilku tysięcy pytań, z których losowane byłyby pytania na egzamin? Rozwiązania takie istnieją przecież w innych krajach.

– Nie ma przeszkód, aby zbierać pytania i je „bankować”, robią to sami zdający. Można również kupić książki z pytaniami, które pomagają przygotować się do egzaminu. Nigdzie na świecie nie ma dostępnych zbiorów pytań, które są następnie używane do układania egzaminu; to jeden z popularnych mitów krążących wśród zdających. Wówczas taki egzamin mógłby zdać każdy, kto nauczy się na pamięć prawidłowych odpowiedzi. Chyba nie tego oczekujemy od przyszłego specjalisty.

• Duża część specjalistów chorób wewnętrznych będzie otwierała specjalizacje szczegółowe. Podczas kwalifikacji wynik z testu stanowi główne kryterium otrzymania miejsca specjalizacyjnego. We wcześniejszych sesjach znacznie łatwiej było zdobyć dobrą ocenę i wysoką liczbę punktów. Czy w związku z tak dużymi rozbieżnościami wyników nie należałoby zmienić zasad kwalifikowania na specjalizacje szczegółowe?

– W przygotowywanej przez Ministerstwo Zdrowia propozycji systemu jednostopniowych specjalizacji kryterium kwalifikującym będzie wynik LEP-u. W odniesieniu do starego (ale jeszcze obowiązującego) systemu kwalifikacja odbywa się bezpośrednio po sesji, także konkurencja ma miejsce w obrębie grupy, która zdawała ten sam egzamin. Stąd różnice w uzyskanych wynikach pomiędzy sesjami nie powinny wpływać na otwarcie kolejnej specjalizacji.

• Czy zdaniem Pana Profesora przejęcie przez Izby Lekarskie zadań CMKP i CEM, takich jak kształcenie podyplomowe, to dobry pomysł?

– Izby Lekarskie, o ile wiem, jedynie certyfikują kształcenie podspecjalizacyjne, a ich przedstawiciele obecnie uczestniczą w powstawaniu nowego rozporządzenia dotyczącego specjalizacji. Nie spotkałem się z projektem przejęcia przez Izby zadań CEM czy CMKP, chyba że postuluje Pan, aby wzorem niektórych krajów Izba decydowała o przyznaniu tytułu specjalisty, czego nikt w naszym kraju, łącznie z samorządem lekarskim, nie proponuje.