Złowrogie cienie współczesnej farmakoterapii

Najczęstszym medycznym działaniem podejmowanym na co dzień przez większość lekarzy jest… oczywiście wypisywanie recept! Czynność, choć wydawałoby się banalnie prosta, to jednak wbrew powszechnym opiniom jest sztuką, której właściwe wykonywanie wymaga nie tylko ogromnej wiedzy, ale często i wieloletniego doświadczenia. Przepisywanie niewłaściwych dawek, nieprawidłowe łączenie leków, stosowanie zbyt wielu preparatów oraz nieuwzględnianie przeciwwskazań, to, niestety, najczęściej popełniane przez medyków grzechy. Niestosowanie się do zaleceń lekarskich i terapeutyczna samowola, to z kolei powszechne grzechy pacjentów. Grzech nie do końca przemyślanej farmakoterapii obciąża sumienia zarówno lekarzy, jak i chorych, często oddalając nadzieję na terapeutyczny sukces…

Problem polipragmazji powinien być rozpatrywany na co najmniej dwóch płaszczyznach. Pierwszą stanowią skutki zdrowotne, drugą zaś aspekty ekonomiczno-finansowe niewłaściwej ordynacji leków. Polski pacjent pod względem ilości przyjmowanych leków plasuje się na niechlubnym drugim miejscu w Europie. Każdego roku wzrasta liczba powikłań, będących następstwem błędnie stosowanej farmakoterapii. Problem nieprzemyślanej polipragmazji dotyczy głównie osób po 60. roku życia. Równoczesne stosowanie wielu leków istotnie zwiększa częstość hospitalizacji i wskaźnik śmiertelności. Według JAMA, tylko w samych Stanach Zjednoczonych, z powodu niepożądanych działań środków farmaceutycznych, umiera rocznie około 140 tysięcy osób!

Niebezpieczeństwo farmakoterapii wynika zarówno z możliwości wystąpienia działań ubocznych stosowanych leków, jak i ryzyka działań niepożądanych, będących wynikiem interakcji zachodzących pomiędzy przyjmowanymi preparatami. Według Drug Actions, Interactions, Reactions, niekorzystne działanie stosowanych w terapii preparatów może dotyczyć nawet do 40% wszystkich leczonych pacjentów. Groźne powikłania wywołane przyjmowaniem leków mogą występować u około 6-7% chorych. Jak się okazuje, przyczyną co czwartej wizyty w amerykańskich izbach przyjęć są problemy związane z niewłaściwie prowadzoną farmakoterapią, a około 7% wszystkich przyjęć na oddziały szpitalne stanowią hospitalizacje związane z efektami ubocznymi leków. W przypadku osób starszych odsetek osób hospitalizowanych z powodu nieprawidłowo stosowanej terapii sięga nawet 30%. Jaką skalę ma problem interakcji zachodzących pomiędzy stosowanymi lekami?

Jak szacują badacze, odsetek pacjentów, który trafia do szpitali z powodu groźnych interakcji lekowych wynosi od 1 do 4%. Według różnych źródeł, ryzyko wystąpienia interakcji w przypadku równoczesnego stosowania co najmniej dwóch leków wynosi od 2 do aż 42% w zależności od stosowanych preparatów i indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Według Archives of Internal Medicine, średnia liczba przyjmowanych w ciągu dnia leków przez pacjentów z częstym schorzeniem, jakim jest niewydolność krążenia to 7,5. Obok preparatów wykorzystywanych w leczeniu choroby zasadniczej, aż 40% ordynowanych farmaceutyków stanowią środki stosowane w leczeniu chorób współistniejących.

Niedoceniany problem stanowi coraz większa dostępność leków z grupy OTC i związana z nią popularyzacja samoleczenia. Rocznie w samej tylko Wielkiej Brytanii notuje się około 25 przypadków zgonów z powodu przedawkowania popularnego i dostępnego bez recepty paracetamolu. Przypadki niewydolności nerek i wątroby w wyniku nierozsądnego stosowania tego preparatu można liczyć w tysiącach. Choć nikt takich statystyk w Polsce nie prowadzi, problem może dotyczyć jeszcze większej liczby osób.

Według Pharmacoepidemiology, wydatki związane z leczeniem następstw działań niepożądanych leków stanowią od 5,5% do 17% wszystkich środków przeznaczanych na opiekę zdrowotną. W Stanach Zjednoczonych jeszcze dziesięć lat temu szacowano je na bagatela 30-130 mld dolarów rocznie! Według autorów artykułu opublikowanego niedawno na łamach JAMA, niepożądane działania leków stosowanych w czasie hospitalizacji, niosą ze sobą średni wzrost kosztów leczenia pacjenta aż o 2262 dolary. Są również przyczyną wydłużenia przeciętnej hospitalizacji o prawie 2 dni. Do występujących najczęściej działań niepożądanych, które mogą istotnie wydłużać czas hospitalizacji badacze zaliczyli: gorączkę, krwawienia, biegunkę oraz zaburzenia rytmu serca. Wśród leków o najwyższym potencjale wywoływania niebezpiecznych interakcji (a co za tym idzie działań niepożądanych) wymienili leki stosowane w anestezjologii, środki przeciwkrzepliwe, leki stosowane w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, doustne leki przeciwcukrzycowe, NLPZ, leki hipolipemizujące, teofilinę, leki psychotropowe i przeciwpadaczkowe oraz środki stosowane w chemioterapii.

Farmakoterapia i jej niepożądane konsekwencje nie muszą być jedynie odpowiedzią na chorobę. W 1997 roku w British Medical Journal opublikowano artykuł, w którym opisano zjawisko nazwane kaskadą przepisywania leków (the prescribing cascade). Polega ono na tym, że działania niepożądane farmakoterapii rozpoznawane są jako jednostka chorobowa, którą leczy się aplikując kolejny lek. Przepisywanie leków hipotensyjnych osobom, u których stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, będące w rzeczywistości jedynie efektem przyjmowania leków z grupy NLPZ, stanowi jeden z przykładów omawianego zjawiska. Podobnie jak rozpoczęcie terapii dny moczanowej u pacjentów z hiperurykemią, będącą efektem leczenia diuretykami tiazydowymi.

W literaturze często można spotkać opisy przypadków błędnego rozpoznawania choroby Parkinsona wśród osób długotrwale stosujących metoclopramid. W jednej z prac opisywano aż trzykrotnie częstsze ordynowanie leków stosowanych w leczeniu tej choroby osobom, które z przyczyn gastrologicznych stosowały lek prokinetyczny. Lekarze nie wiedzieli, że objawy takie jak np. spowolnienie ruchów, drżenia, maskowatość twarzy, sztywność oraz opóźniona dyskineza czy mimowolne ruchy języka, twarzy, ust lub żuchwy nie były objawami choroby Parkinsona, lecz jedynie działaniami niepożądanymi stosowanego przewlekle metoclopramidu. Przykłady można by niestety mnożyć…

Marek Derkacz
marekderkacz@interia.pl