Motywacyjny system pracy

– recepta na przetrwanie polskich szpitali?

 

Postęp techniczny w medycynie oraz wzrost liczby pacjentów z chorobami, będącymi następstwem starzenia się populacji, a także idący za nimi wzrost kosztów opieki lekarskiej i konieczność uwzględniania na co dzień praw ekonomii powodują, że proces leczenia postrzegany jest coraz częściej w kategoriach transakcji. Przy jednych z najniższych w Europie nakładach na ochronę zdrowia i ciągłym lekceważeniu potrzeb tego sektora przez kolejne ekipy rządzące pojawia się konieczność wprowadzania nowych rozwiązań już na poziomie szpitali. Coraz większą popularność, szczególnie wśród kadry zarządzającej, zdobywa idea motywacyjnego systemu pracy (msp). Istota jej transakcyjności polega na zawieraniu pewnego rodzaju umowy pomiędzy pracodawcą a zatrudnionym lekarzem. Głównym przesłaniem jest prosta zasada: „Im więcej, lepiej i taniej zrobisz, tym więcej zarobisz”.

Msp z powodzeniem stosowany jest w wielu krajach. W USA potocznie nazywa się go P4P, czyli pay for performance, co znaczy „zapłata za wyniki” lub P4V pricing for value  – „ocenianie za wartość”. W Wielkiej Brytanii popularny jest tzw. quality improvement scheme, czyli program poprawiania jakości. Główną zasadą wszystkich systemów jest motywowanie lekarzy do świadczenia większej ilości usług na wysokim poziomie, oczywiście bez generowania niepotrzebnych kosztów.

Można powiedzieć, że w Polsce idea msp dopiero raczkuje, aczkolwiek na rynku usług zdrowotnych powoli zaczyna wzrastać liczba placówek, które wynagradzają lub w najbliższej przyszłości zamierzają wynagradzać pracowników za faktycznie wykonaną pracę. W większości polskich szpitali lekarze opłacani są niezależnie od jakości i ilości udzielanych świadczeń.

W trudnych warunkach funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce coraz częściej wychodzi się z założenia, że zadaniem lekarzy jest nie tylko zapewnienie pacjentom odpowiednich świadczeń zdrowotnych, ale także ochrona systemu przed nadużyciami i wymuszaniem przez pacjentów zbędnych (niekiedy zaś bardzo kosztownych) sposobów diagnostyki i leczenia. W przypadku stałej płacy istnieje ryzyko braku zainteresowania obniżaniem kosztów związanych z diagnostyką i terapią. Msp stwarza natomiast motywację do racjonalnego gospodarowania zasobami finansowymi szpitala.

Czy msp to panaceum na coraz trudniejszą sytuację finansową wielu placówek? Czy dzięki msp udałoby się zlikwidować zjawisko tzw. moralnego hazardu, polegające na zlecaniu zbyt dużej ilości, często niepotrzebnych, a do tego niekiedy niezwykle kosztownych badań diagnostycznych? Z całą pewnością tak! Obok wzrostu wynagrodzeń i redukcji kosztów msp posiada również inne zalety. Może być… przyczyną powrotu kadry lekarskiej z sektora prywatnego do publicznego! Najlepszym przykładem jest Turcja, gdzie w 2004 roku, po rocznym programie pilotażowym we wszystkich szpitalach i ośrodkach ambulatoryjnych podległych ministerstwu zdrowia wprowadzono tzw. system wynagrodzeń uzupełniających.

Według badań Logana i wsp., wynikiem wprowadzenia msp w szpitalach w USA, już po roku od jego implementacji, było: skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów o 17%, prawie 50% spadek ilości wykonywanych zabiegów oraz 11% redukcja kosztów generowanych przez pracowników. Nie zbadano, niestety, jak często rozwijały się powikłania, które były powodem ponownych hospitalizacji.

Msp nie jest jednak systemem bez wad. Niektórzy jego przeciwnicy uważają, że jest on pułapką uniemożliwiającą skuteczne zarządzanie ludźmi. Inni są zdania, że menedżerowie po to testują różne metody motywowania pracowników i wciąż szukają nowych, aby uniknąć najbardziej przez nich pożądanej podwyżki.

W dyskusji na temat msp dość często pojawia się zasadnicze pytanie: Czy motywacja, mająca na celu m.in. ograniczenie zużywania zasobów medycznych nie doprowadzi przypadkiem do konfliktu pomiędzy troską o zasobność własnego portfela a dobrem pacjenta? Czy nie będzie przejawiała się np. zbyt pospiesznym wypisywaniem chorego ze szpitala, w sytuacji, gdy stan jego zdrowia nie uległ wystarczającej poprawie? Pojawia się również ryzyko unikania przez lekarzy naprawdę ciężko chorych pacjentów, których leczenie jest, niestety, bardzo kosztowne. Zjawisko to zaobserwowano w USA i nazwano je adverse selection, czyli „niekorzystna selekcja”. Inne zagrożenie to ryzyko konfliktów pomiędzy współpracującymi lekarzami, gdyż podział prowizji może oznaczać czerpanie osobistych korzyści ze szkodą dla pozostałych członków zespołu. Zła komunikacja pomiędzy pracownikami to niestety gorsza współpraca, a na tym może ucierpieć pacjent…

Pojawia się również ryzyko wykonywania procedur nie do końca uzasadnionych klinicznie, ale za to generujących większy i łatwiejszy zysk. Bo jeśli amputacja stopy cukrzycowej jest lepiej wyceniana przez płatnika, niż trwające tygodniami jej leczenie zachowawcze, dlaczego by jej nie amputować? Nie wszyscy lekarze postępują etycznie…

Wprowadzenie msp to również dodatkowe koszty. Kontrola jego efektów jest czynnością trudną i wymagającą nie tylko wprowadzenia odpowiedniego systemu informatycznego, ale i zatrudnienia dodatkowych pracowników administracyjnych. Równie trudny do oceny jest sam wynik zdrowotny, a dużo łatwiejszy całkowity koszt hospitalizacji. Niestety, najczęściej nie jest brany pod uwagę fakt, że niedoleczony pacjent po szybkim wypisie ze szpitala może w krótkim czasie być ponownie hospitalizowany w tej samej lub innej placówce. Koszty rosną jeszcze szybciej, jeśli wystąpią powikłania będące wynikiem zbyt wczesnego wypisania ze szpitala.

Cóż zatem należy zrobić, by msp bardziej pomógł niż zaszkodził? Czy wprowadzenie msp to krok w dobrym kierunku? Tak, ale tylko w przypadku spełnienia kilku niezbędnych warunków. We wzorowym msp wypłata dodatkowych środków powinna być powiązana z osiągniętymi wynikami zdrowotnymi, a także opierać się o wyniki wypełnianych przez pacjentów ankiet dotyczących jakości opieki lekarskiej. Implementacja nowych rozwiązań nie może ograniczać lub zmniejszać liczby koniecznych świadczeń. Dodatkowe wynagrodzenie powinno bezwzględnie być uwarunkowane przestrzeganiem obowiązujących standardów medycznych, a środki wypłacane w formie bonusów muszą wiązać się zarówno z poprawą wydajności pracy lekarzy, jak i jakości udzielanych przez nich świadczeń. Według Hillmana i wsp., wzrost dochodów lekarzy o co najmniej 5% może mieć korzystny wpływ na zmianę ich postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Jak sugerują inni eksperci, gratyfikacja za wyniki w msp nie powinna przekraczać 25% wartości podstawowej pensji. W przeciwnym przypadku może dojść do istotnego wzrostu ryzyka dążenia do optymalizacji własnych dochodów kosztem interesu pacjentów. Warunkiem skuteczności systemu jest również uczciwe określenie udziału poszczególnych lekarzy w procesie leczenia pacjenta. Skuteczny system motywacyjny nie powinien opierać się wyłącznie na indywidualnej motywacji pracownika. Dodatkowe środki przyznawane za wyniki powinny zależeć od wzajemnej motywacji pracowników, uwzględniającej pracę zespołową opartą m.in. na pozytywnych relacjach pomiędzy nimi, wzajemnej pomocy i wsparciu.

Marek Derkacz
marekderkacz@interia.pl