O współpłaceniu za usługi medyczne (cz. 1)

 

Defibrylacja kasą

W ocenie kondycji finansowej szpitali można posłużyć się tzw. wskaźnikiem Altmana, który w przypadku jednostek charakteryzujących się dobrą kondycją finansową powinien wynosić >2,99. Wartość wskaźnika <1,81 oznacza poważne problemy finansowe. W przypadku znacznej części polskich szpitali wskaźnik Altmana przyjmuje wartość ujemną, co według europejskich standardów oznacza po prostu upadłość.

W 2009 r. przychody Narodowego Funduszu Zdrowia mogą być niższe od planowanych nawet o miliard złotych. Przy rosnących kosztach leczenia, wzrastającym bezrobociu i niekorzystnych prognozach ekonomicznych, przyszłość polskiej służby zdrowia nie rysuje się optymistycznie. Sytuację dodatkowo pogarsza błędnie rozumiana zasada solidaryzmu społecznego, czyli pełne dotowanie przez budżet państwa składek zdrowotnych osób ubezpieczonych w KRUS. Rok 2009 może zatem okazać się rokiem strajków, zajęć komorniczych, dalszego zadłużania się, a nawet likwidacji wielu publicznych szpitali. Brak dodatkowych środków w postaci wprowadzenia obecnego już w większości krajów europejskich systemu współfinansowania usług zdrowotnych przez pacjentów może okazać się przysłowiowym gwoździem do trumny polskiej służby zdrowia.

Według szacunkowych danych, całkowite wydatki na ochronę zdrowia w Europie wzrosną z 640 mld euro w 2001 do 850 mld w 2010 i aż 1,17 biliona w roku 2020. Jedne z najniższych wśród państw rozwiniętych publiczne nakłady na ochronę zdrowia w Polsce, wynoszące około 4% PKB, ukazują beztroskę i brak wyobraźni polityków. Od czasu wprowadzenia w 1999 roku nowego systemu finansowania w formie ubezpieczeń zdrowotnych wydatki na ochronę zdrowia, liczone jako odsetek PKB, każdego roku pozostają na zbliżonym poziomie. Kiedy inne kraje europejskie, z roku na rok na ochronę zdrowia przeznaczają coraz większe środki (obecnie w Europie średnio 7-8% własnego PKB, zaś w USA nawet 16% PKB!), w naszym kraju, zamiast wzrostu nakładów, obserwujemy stagnację. Kilkakrotnie niższa wartość polskiego PKB w porównaniu do PKB krajów starej Unii obnaża wstydliwą prawdę. Na leczenie wydajemy od 6 do 10 razy mniej, bezczelnie żądając efektywności systemu na poziomie europejskim.

W obliczu stagnacji gospodarczej i narastającego bezrobocia oraz starzenia się społeczeństwa, piętą achillesową polskiego systemu z pewnością okaże się poziom jego finansowego zasilania. Wysokość środków uzależniona jest głównie od składki z podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, a więc zależy od liczby osób aktywnych zawodowo. Według danych Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, bezrobocie w 2009 roku może wzrosnąć o 2 pkt proc. Oznacza to 200-300 tysięczną armię osób, które przestaną opłacać składkę! Gwoździem do trumny systemu może okazać się konieczność pokrywania przez NFZ kosztów leczenia polskich pacjentów za granicą. Mniejsze nakłady na finansowanie zdrowia w kraju oznaczają ograniczony dostęp do specjalistów i dłuższe oczekiwanie na operacje. A w takich przypadkach pacjenci mają prawo do korzystania z wcześniej udzielonej opieki w innych krajach Unii. Co więcej, jak wypowiedział się Europejski Trybunał Sprawiedliwości (ETS) w wyroku z 16 maja 2007 roku w sprawie Brytyjki Iwony Watts, krajowa instytucja ochrony zdrowia ma obowiązek pokrycia zwrotu kosztów leczenia! Kwestię tę jasno reguluje m.in. art. 49 traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (WE), w którym jest zapis o swobodzie korzystania z usług. Pani Watts ze względu na pogarszający się stan zdrowia i konieczność oczekiwania w rocznej kolejce do zabiegu protezowania biodra postanowiła wziąć sprawy w swoje ręce. Poddała się zabiegowi operacyjnemu we Francji, opłacając rachunek odpowiadający kwocie 3900$. Po operacji, powołując się na prawo europejskie, zażądała zwrotu nie tylko samych kosztów leczenia, ale także kosztów podróży i pobytu we Francji. Krajowe sądy oczywiście żądania oddaliły. Sprawa znalazła jednak ostateczny finał w ETS, który orzekł, że jeśli państwowa opieka zdrowotna nie jest w stanie zapewnić leczenia w niezbędnym czasie, by nie pogarszał się stan zdrowia pacjenta, to pacjent ma pełne prawo do leczenia się na koszt swej ojczystej służby zdrowia w dowolnie wybranym kraju UE. W wyroku znalazł się również zapis o konieczności zwrotu dodatkowych kosztów związanych z leczeniem, nawet jeśli pacjent pochodzi z kraju, w którym służba zdrowia jest bezpłatna, bo opłacana z podatków lub powszechnych danin publicznych. A tak właśnie jest w Polsce…

Kilka lat temu firma World Market Research, analizując systemy ochrony zdrowia w 175 krajach, za najlepszy na świecie uznała system belgijski. Umiarkowane koszty, wysokie standardy oraz satysfakcja pacjentów spowodowały, że system ten nadal uznawany jest za jeden z najlepszych. A zawdzięcza to rozwiązaniom, które wprowadziła lub wprowadza obecnie zdecydowana większość krajów europejskich. Sekret efektywności publicznych systemów ochrony zdrowia tkwi bowiem we współpłaceniu. Współpłacenie, jak pokazują doświadczenia innych państw, leży w interesie pacjentów.

Partycypacja w kosztach świadczeń zdrowotnych niemal całkowicie eliminuje przypadki nieuzasadnionego korzystania z usług medycznych, poprawiając jednocześnie finansową zasobność systemu. Do szpitali i poradni trafiają pacjenci, którzy rzeczywiście potrzebują pomocy. Belgowie mając świadomość wartości własnego zdrowia, bardziej też o nie dbają! Belgijski pacjent w publicznej poradni pokrywa pełne koszty porad i badań. Z otrzymanym zaświadczeniem o udzielonych świadczeniach udaje się do lokalnej kasy chorych, gdzie otrzymuje częściowy zwrot poniesionych kosztów. Udział własny pacjentów w kosztach porad lekarskich wynosi 25-40%. Wypisanie recepty to dodatkowy koszt 2 euro (ok. 8,6 zł). Pacjenci pokrywają również częściowo koszty leczenia szpitalnego. Opłata ryczałtowa za przyjęcie do szpitala wynosi 40,59 euro (ok. 175 zł). Za każdy dzień pobytu w szpitalu dorosła osoba płaci 13,32 euro (57,4 zł), partycypacja w kosztach hospitalizacji dziecka to 4,73 euro (ok. 20,4 zł). Dzienna opłata za leki stosowane podczas hospitalizacji wynosi 0,62 euro (ok. 2,7 zł). Koszty transportu sanitarnego są w pełni odpłatne z wyjątkiem wyjazdów do ofiar wypadków przy pracy.

W Austrii do każdego dnia pobytu w szpitalu pacjent dopłaca ok. 10 euro (ok. 43,1 zł). Opłata obowiązuje do 28 dni hospitalizacji w ciągu roku. Osoby przewlekłe chore, których czas hospitalizacji przekracza dopuszczalny limit zwolnione są z dopłat za dalszy czas trwania leczenia w szpitalu. Na życzenie pacjenta istnieje możliwość uzyskania za dopłatą wyższego standardu opieki.

W Bułgarii wizyta w państwowej placówce zdrowia to koszt 1% minimalnej pensji – ok. 1,80 BGN (ok. 4 zł). Do badań laboratoryjnych pacjent dopłaca 2 BGN (ok. 4,4 zł), a każdy dzień pobytu w szpitalu to dodatkowy koszt w wysokości 2% minimalnej pensji – ok. 3,6 BGN (ok. 7,9 zł). Partycypacja w kosztach obowiązuje do 10 dni w roku. Z dodatkowych opłat zwolnione są dzieci do 18. r.ż. i kobiety w ciąży.

Na Cyprze wizyta u lekarza ogólnego to koszt 14,52 euro (ok. 62,6 zł), zaś wizyta u specjalisty – 20,50 euro (ok. 88,4 zł). Częściowo płatne są również wszystkie wykonywane badania dodatkowe. Pacjent trafiając na oddział płaci od 71,76 euro (ok. 309,4 zł) do 205,03 euro (ok. 883,9 zł) w zależności od oddziału, na którym jest hospitalizowany. Każdy dzień opieki medycznej to dodatkowy koszt w wysokości 20,5 euro (ok. 88,4 zł).

Czechy obowiązek współpłacenia wprowadziły w ubiegłym roku. Wizyta u lekarza rodzinnego i specjalisty to koszt 30 koron (ok. 4,7 zł). Do wizyty w ambulatorium czy dyżurnym specjalistycznym oddziale w godz. od 17.00 do 7.00 w dni powszednie oraz soboty, niedziele i święta, czy wizyty domowej lekarza dyżurującego pacjent dopłaca 90 koron (ok.14 zł). Każdy dzień pobytu w szpitalu to dodatkowy koszt 60 koron (ok. 9,4 zł).

W Estonii za wizytę domową lub poradę specjalistyczną pacjent dopłaca do 50 EEK (ok. 13,8 zł). Pobyt w szpitalu (do 10-dni w ciągu roku) wymaga uiszczenia opłaty w wysokości 25 EEK (ok. 6,9 zł) za dobę. Z opłat za leczenie szpitalne zwolnione są dzieci do 19. r.ż., kobiety w ciąży oraz osoby korzystające ze świadczeń związanych z intensywną terapią.

Do wizyty w gabinecie lekarskim w Finlandii pacjenci dopłacają od 11 do 22 euro (ok. 47,4 zł–94,8 zł ). Wysokość opłaty zależy od dodatkowo zlecanych badań diagnostycznych. Wizyty po godzinach pracy obłożone są dodatkową opłatą. Płatny jest również każdy dzień pobytu i leczenia w szpitalu oraz transport sanitarny. Zwolnione z dodatkowej opłaty są osoby < 18. r.ż. w przypadku konieczności przebywania w szpitalu > 7 dni w ciągu roku.

We Francji koszty świadczeń ambulatoryjnych, jakie muszą pokryć pacjenci, stanowią około 30% kosztów całkowitych. Pacjent pokrywa pełne koszty porady – od 21 euro do 25 euro (ok. 90,5 zł–107,8 zł), w zależności od jej rodzaju, a następnie występuje o zwrot ich części w lokalnej kasie chorych. Koszty badań dodatkowych zwracane są zwykle w 60%. W czasie hospitalizacji pacjent pokrywa 20% kosztów leczenia lub wnosi dzienną opłatę ryczałtową w wysokości 10 euro (ok. 43,1 zł) w przypadku hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym lub 16 euro (ok. 69 zł) na innych oddziałach. Koszty transportu karetką zwracane są w wysokości 65%.

W Grecji skorzystanie z porady ambulatoryjnej to wydatek 3 euro (ok. 12,9 zł). Opłaty uiszczane są w przypadku niektórych dodatkowych badań diagnostycznych.

Z kolei w Holandii, choć leczenie szpitalne jest bezpłatne, pacjent za dopłatą ma możliwość wyboru wyższego standardu. Korzystający z transportu sanitarnego zobowiązani są do pokrycia części kosztów.

W Irlandii pacjenci pokrywają koszty leczenia skutków wypadków drogowych, których byli sprawcami. W niektórych przypadkach również ponoszą koszty transportu sanitarnego.

W Islandii, choć pobyt w szpitalu jest bezpłatny, obowiązują dopłaty do porad i wizyt lekarskich. Koszt wizyty w poradni w godzinach pracy to 1000 ISK (ok. 25,5 zł), zaś do domowej wizyty lekarskiej pacjent dopłaca 2400 ISK (ok. 61,2 zł). Wizyty po godzinach pracy to konieczność zapłacenia 2200 ISK (ok. 55 zł) w poradni i 3300 ISK (ok. 84,3 zł) w przypadku wizyty domowej. Specjalistyczna porada kosztuje 3100 SK (ok. 79,2 zł) + 40% kosztów całkowitych, maksymalnie nawet do 21000 ISK (ok. 536,7 zł)! Stawki o 50% niższe płacą zwykle emeryci i renciści. Korzystanie z usług transportu sanitarnego wiąże się z koniecznością dopłaty w wysokości 4000 ISK (ok. 102,2 zł).

W Liechtensteinie pacjenci dopłacają zarówno do porad lekarskich, jak i leczenia ambulatoryjnego w szpitalu. Opłata naliczana jest w postaci ryczałtu w wysokości 67 CHF (ok. 194,1 zł) za 30 dni. Z opłat zwolnione są osoby do 20. r.ż. Emeryci mają możliwość skorzystania z 50% zniżki. Choć pobyt w szpitalu jest bezpłatny, to pacjenci mają możliwość wyboru sal jednoosobowych o wyższym standardzie, za które ponoszą dodatkowe opłaty.

W Luxemburgu, podobnie jak w Belgii i we Francji pacjenci zobowiązani są do pokrycia pełnych kosztów leczenia, a następnie występują o zwrot ich części w lokalnej kasie chorych. Udział własny pacjenta wynosi 10% kosztów, maksymalnie do 5,25 euro (ok. 22,6 zł) za wizytę lekarską. W przypadku wizyty domowej, chory pokrywa 20% jej kosztów. Jeżeli zachodzi konieczność zamawiania ponownych wizyt w okresie do 28 dni, obowiązek partycypacji w kosztach spada do 10%. W przypadku hospitalizacji chory płaci 12,33 euro (ok. 53,1 zł) za dzień pobytu w szpitalu. Każdy dzień hospitalizacji >30 dni w ciągu roku zwolniony jest z opłaty.

Na Łotwie wizyta lekarska to koszt od 0,5 do 2 LVL (ok. 3zł–12,26 zł). Pacjent zobowiązany jest również do pokrycia części kosztów badań diagnostycznych – od 0,5 do 9 LVL (ok. 3 zł–55,2 zł). Hospitalizacja płatna jest od drugiego dnia pobytu w szpitalu, pacjent płaci od 1,5 do 5 LVL (ok. 9,2 zł–30,6 zł) oraz partycypuje w części kosztów opieki. Wprowadzono jednak ograniczenia do 80 LVL (490,4 zł) za jednorazową hospitalizację i maksymalną opłatę 150 LVL (ok. 919,5 zł) w ciągu roku. Z opłat zwolnione są dzieci poniżej 18. roku życia, kobiety w ciąży i do 42. dnia połogu, nagłe przypadki oraz chorzy dializowani.

W Niemczech za pierwszą wizytę u lekarza rodzinnego w danym kwartale pobierana jest opłata w wysokości 10 euro (ok. 43,1 zł). Tyle samo kosztuje wizyta u specjalisty w przypadku braku skierowania od lekarza rodzinnego oraz każdy dzień pobytu w szpitalu. W przypadku konieczności przebywania w szpitalu dłużej niż 28 dni w ciągu roku, pozostałe dni pobytu zwolnione są z opłaty. Świadczenia w czasie hospitalizacji określane jako ponadstandardowe są również dodatkowo płatne. Za transport karetką do szpitala pacjent płaci od 5 do 10 euro (ok. 21,5 zł–43,1 zł), czyli około 10% wartości usługi.

W Norwegii za wizytę u lekarza rodzinnego pacjent dopłaca 130 NOK (61,6 zł). Porada u specjalisty – 280 NOK (ok. 132,6 zł), zaś jeżeli pacjent nie ma skierowania, wysokość opłaty rośnie do 450 NOK (ok. 213,1 zł). Wizyta domowa to konieczność dopłaty 180 NOK (ok. 85,2 zł) w ciągu dnia i 220 NOK (ok. 104,2 zł) w nocy i w weekendy. Dzieci do 12. r.ż. są zwolnione z opłat. Za transport sanitarny obowiązuje zryczałtowana opłata w wysokości 120 NOK (ok. 56,8 zł).

W Portugalii wysokość dopłaty za poradę lekarską w zależności od placówki i rodzaju specjalisty to 2,1 do 8,75 EUR (ok. 9,05 – 37,7 zł).

Na Słowacji* pacjent za świadczenia ambulatoryjne i wizytę w pogotowiu ponosi część kosztów w wysokości 60 Sk (ok. 7,7 zł). Większość badań związanych z wizytą to kolejny dodatkowy koszt 20 Sk (2,56 zł). Za wypisanie recepty chory zobowiązany jest do zapłacenia 5 Sk (ok. 0,64 zł). W przypadku transportu medycznego, każdy przejechany kilometr to wydatek 2 Sk (ok. 0,26 zł).

W Szwajcarii pacjent dopłaca od 5 do 25% kosztów wizyty lekarskiej oraz w takim samym stopniu finansuje koszty hospitalizacji. Transport karetką jest bezpłatny jedynie w nagłych przypadkach, pozostałe wiążą się z koniecznością pokrycia 70% kosztów. W Szwajcarii porada lekarska to konieczność dopłaty 92 CHF (ok. 266,5 zł) w przypadku osób powyżej 18 r.ż. Dzieci i młodzież do 18 r.ż płacą 33 CHF (ok. 95,6 zł). Wnosząc jednorazową opłatę pacjent nabywa prawo do korzystania ze świadczeń przez 30 kolejnych dni.

W Szwecji wizyta w gabinecie lekarskim wiąże się z koniecznością uiszczenia opłaty w wysokości od 100 do 300 SEK (ok. 40–120 zł). Szpitalna porada ambulatoryjna to koszt opłaty zryczałtowanej w wysokości ok. 250 SEK (100 zł). Za każdy dzień hospitalizacji pacjent jest zobowiązany do uiszczenia 80 SEK (ok. 32 zł ).

Na Węgrzech pacjenci ponoszą dodatkowe koszty w postaci 30% dopłat (maksymalnie 100.000 HUF – ok. 1540 zł) w przypadku hospitalizacji bez skierowania od lekarza oraz zmiany sposobu leczenia na życzenia pacjenta, jeżeli jest ona związana ze wzrostem kosztów leczenia. Pacjenci mogą również wnosić opłaty za wyższy standard (np. jednoosobową salę, droższe posiłki itd.)

We Włoszech pacjenci dopłacają do wizyt lekarskich, nawet do 36,15 euro (ok. 155,8 zł).

A jak jest u nas? Publiczna służba zdrowia właśnie wydaje swoje ostatnie tchnienie. Pytanie, które koniecznie muszą sobie już dzisiaj zadać politycy w naszym kraju, to nie „Czy należy wprowadzić współpłacenie?” ale „Od kiedy trzeba to zrobić?” Jedyna słuszna odpowiedź brzmi – jak najszybciej! Reanimacji konającego systemu ochrony zdrowia można dokonać jedynie dzięki zastosowaniu potężnego finansowego impulsu. Tylko on może przywrócić prawidłowy rytm funkcjonowania polskich szpitali. Czy politycy już odważą się wprowadzić leżący tak naprawdę w interesie pacjentów obowiązek współpłacenia, jednocześnie narażając się na spadek politycznego poparcia? Warunkiem z całą pewnością jest tu jednogłośne poparcie pomysłu przez opozycję. Przecież wszystkim nam powinno zależeć na zdrowiu. Jak ustalić reguły dotyczące współpłacenia? Wystarczy wziąć przykład z innych krajów europejskich. Jeśli chcemy, by zabieg był mniej „bolesny”, to może na dobry początek wprowadźmy obowiązek przekazywania przez ZUS części zasiłku chorobowego lub świadczeń emerytalno-rentowych osób hospitalizowanych bezpośrednio na konta szpitali. Bo przecież pacjent leżący w szpitalu oszczędza i na jedzeniu i na mediach. Warto też zwrócić uwagę, że w artykule 68 Konstytucji RP, który zapewnia dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, nie ma mowy o pokryciu pośrednich kosztów hospitalizacji niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem pacjenta.

* kurs korony słowackiej SKK wg kursu w kantorach – w związku z zastąpieniem tej waluty przez euro z dn. 01.01.2009. Pozostałe waluty przeliczono wg kursu NBP.

W tekście wykorzystano dane dotyczące opłat w krajach UE dostępne na stronie www.nfz.gov.pl

Marek Derkacz
marekderkacz@interia.pl