Moim zdaniem   

Interna – reaktywacja?

 

Po wielu latach osłabiania pozycji interny na świecie, decydenci odpowiedzialni za ochronę zdrowia w państwach rozwiniętych doszli do słusznego wniosku: „Interna musi być silna!” Niestety, trend panujący w USA i w innych państwach europejskich nie dotarł jeszcze do Polski. Kiedy w naszym kraju sytuacja interny nie jest godna pozazdroszczenia, w innych krajach Unii Europejskiej i w USA dziedzina ta wydaje się wręcz przeżywać swój renesans. Choć jeszcze kilka lat temu i w tamtych państwach bardzo chętnie przekształcano oddziały internistyczne w węższą specjalistykę, teraz dąży się do tego, by w każdym szpitalu był oddział internistyczny. Dlaczego?

Po wielu latach doświadczeń i dokładnych analizach okazało się, że szpitale, oparte wyłącznie na strukturze wąskospecjalistycznych oddziałów czy klinik, nie są w stanie dostarczyć pacjentom wysokiej jakości zintegrowanej opieki medycznej, która byłaby zarazem efektywna kosztowo. Efektywność kosztowa oznacza uzyskanie najlepszych efektów terapeutycznych dzięki dostępnym środkom finansowym. Z efektywnością kosztową ściśle związana jest właściwa koordynacja sektora szpitalnego i ambulatoryjnego, oraz (w razie uzasadnionej potrzeby) współpraca z innymi specjalnościami. Liczy się przede wszystkim jak najlepsze, a nie jedynie maksymalne, wykorzystanie najnowszych i zarazem najbardziej kosztownych metod diagnostycznych i terapeutycznych! Tak bardzo obecnie potrzebne zintegrowane zarządzanie chorobą jest właśnie domeną nowoczesnej medycyny wewnętrznej. Tym bardziej, że w populacjach krajów rozwiniętych z każdym rokiem przybywa osób w podeszłym wieku, leczących się z powodu wielu różnych chorób przewlekłych. Trudno wyobrazić sobie pacjentów w starszym wieku, którzy z powodu braku dostępu do internisty „biegają” od kardiologa do endokrynologa, po drodze odwiedzając gabinet reumatologa, gastrologa czy pulmonologa. Trudno, nie tylko dlatego, że brakuje u nas tych specjalistów. Pogodzenie wykluczających się zaleceń specjalistów często doprowadza do błędów w terapii, które w niektórych przypadkach mogą skończyć się dla chorego nawet tragicznie. Ingerowanie w leczenie prowadzone przez innego specjalistę i zmiana zalecanych leków są niestety częstą praktyką w Polsce.

Problem dotyczy również pacjentów przyjmowanych do szpitali, w przypadku których trudno postawić ostateczną diagnozę. Tego typu pacjenci z miejsca powinni trafiać do oddziałów internistycznych!

 

 

Na to i inne pytania dotyczące przyszłości specjalizacji z chorób wewnętrznych odpowiedziała na swojej internetowej stronie (http://www.efim.org) Europejska Federacja Medycyny Wewnętrznej (EFIM). Specjalista chorób wewnętrznych to kompetentny lekarz, który bierze pod uwagę wszystkie problemy zdrowotne swoich pacjentów. Pacjent z koksartrozą albo przerostem gruczołu krokowego może iść bezpośrednio do ortopedy lub urologa. Natomiast, jeżeli cierpi z powodu bliżej nieokreślonej choroby lub ma równocześnie kilka problemów zdrowotnych, powinien trafić do internisty. Kiedy w leczeniu pacjenta do wyboru jest kilka opcji terapeutycznych, ostateczną decyzję również powinien podjąć internista. Internista to lekarz dobrze wyszkolony nie tylko w wykonywaniu badań przesiewowych, ale także w wyborze odpowiednich procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

Medycyna wewnętrzna jest dyscypliną, która nadzoruje, łączy i koordynuje. Jej funkcją jest integracja – coraz bardziej potrzebna we współczesnej medycynie. Niestety, w Polsce interna nie jest jeszcze dostatecznie doceniona. W wielu krajach medycyna wewnętrzna obejmuje leczenie szpitalne i ambulatoryjne, co daje jej znaczną przewagę w stosunku do medycyny rodzinnej lub ogólnej, ograniczających się jedynie do podstawowej opieki zdrowotnej.

Warto także podkreślić znaczenie chorób wewnętrznych w instytucjach zajmujących się nauczaniem. Lekarze, szkolący się w zakresie medycyny rodzinnej, a także innych specjalizacjach, zwłaszcza wywodzących się z interny, muszą mieć zapewnione dobre jej nauczanie.

Sytuację interny w Polsce pogarszają źle funkcjonujące i nie do końca zrozumiałe przepisy. W sytuacji, gdy za pacjenta oddziału wewnętrznego, leczonego najczęściej z powodu kilku chorób, Narodowy Fundusz Zdrowia płaci jedynie za leczenie choroby podstawowej, oddziały wewnętrzne stają się jednostkami najbardziej zadłużającymi szpitale. Nic więc dziwnego, że większość dyrektorów szpitali chętnie pozbyłaby się oddziałów internistycznych, likwidując je lub przekształcając w wąską specjalistykę, z której dużo łatwiej jest czerpać dochody lub przynajmniej bilansować wydatki. Brakuje również specjalistycznych poradni internistycznych, zlikwidowanych lekką ręką kilka lat temu. Niestety, w ferworze „wielkiej” polityki zapomniano o tym, co jest najlepsze dla pacjentów.

 

 

Co jakiś czas słyszy się opinię, że rolę internisty w systemie doskonale spełnia właśnie lekarz rodzinny. Czy lekarz rodzinny może zastąpić internistę, a poradnia lekarza rodzinnego skutecznie pełnić rolę poradni internistycznej? Nie! Wystarczy dokładnie prześledzić i porównać programy obu specjalizacji, dostępne na stronie Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (http://www.cmkp.edu.pl/spis_2.htm). Lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej ma aż dziesięciokrotnie krótszy staż na oddziale chorób wewnętrznych niż jego kolega specjalizujący się w internie! Trudno więc sądzić, że w dziedzinie chorób wewnętrznych będzie miał on doświadczenie porównywalne z tym, jakie ma internista. W programie specjalizacyjnym z medycyny rodzinnej nie ma również wielu staży obowiązkowych w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, a te, które są, odbywają się zarówno w oddziałach szpitalnych, jak i w warunkach ambulatoryjnych. Brakuje gastroenterologii, nefrologii, endokrynologii, diabetologii, reumatologii i rehabilitacji, czy hematologii! Co ciekawsze, zgodnie z programem specjalizacji, przyszli lekarze rodzinni powinni odbywać staż w poradni internistycznej, a poradnie takie formalnie nie istnieją!!! Całkowity czas szkolenia lekarza rodzinnego jest również o rok krótszy od czasu szkolenia internisty. Nie chodzi tu o pomniejszanie roli specjalisty medycyny rodzinnej, bo jest ona ogromna, ale o zwrócenie uwagi, że specjalista chorób wewnętrznych to odrębny specjalista i nie może być zastąpiony w systemie ochrony zdrowia przez lekarza rodzinnego.

Obserwując preferencje zawodowe młodych lekarzy, można zauważyć, że interna w Polsce (podobnie jak inne specjalności podstawowe, takie jak pediatria czy chirurgia) przeżywa poważny kryzys. Coraz mniejsza liczba lekarzy po stażu marzy, by zostać specjalistami chorób wewnętrznych. Doskonale wiedzą, że zawodowy sukces osiągną dużo szybciej, wybierając inne, węższe specjalizacje. Tym bardziej, że część specjalizacji do niedawna będących specjalizacjami szczegółowymi jest lub w najbliższej przyszłości stanie się specjalizacjami podstawowymi, które będą dostępne bezpośrednio po zakończonym stażu. Osłabienie pozycji internisty w systemie i grożące Polsce dalsze zmniejszanie liczby specjalistów chorób wewnętrznych stanowią poważne niebezpieczeństwo dla całego systemu opieki zdrowotnej. Dodatkowo zwiększają również jego koszty. Czy można poprawić trudną sytuację interny w Polsce? Oczywiście, recepta jest prosta i można ją wyrazić w trzech punktach:

1) oddział internistyczny w każdym szpitalu,

2) dobrze rozwinięta specjalistyczna ambulatoryjna opieka internistyczna,

3) należne traktowanie specjalistów chorób wewnętrznych przez płatnika.

Marek Derkacz

marekderkacz@interia.pl