Od dziecka pod okiem okulisty

z dr n. med. Małgorzatą Kowal,
specjalistą okulistyki z Poradni Okulistycznej Dziecięcej 1. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

Poradnia Okulistyczna Dziecięca 1. Wojskowego Szpitala w Lublinie obchodziła w marcu bieżącego roku swoje pierwsze urodziny, wyodrębniono ją z działającej od wielu lat Poradni Okulistycznej Ogólnej przy Oddziale Okulistycznym 1. WSzK w Lublinie. Od samego początku działalności Poradni Okulistycznej Dziecięcej 1. WSzK w Lublinie, prowadzana jest akcja bezpłatnych okulistycznych badań przesiewowych pt.: „Wszystko z myślą o naszych dzieciach” dla dzieci i młodzieży w wieku od 0 do 18 lat, po wcześniejszym umówieniu telefonicznym na badania w rejestracji ogólnej poradni WSzK w Lublinie. Badania przeprowadzane są na miejscu. Szerokie grono młodych pacjentów to dzieci i młodzież z różnym stopniem krótkowzroczności i innymi, często późno wykrytymi, wadami wzroku. Krótkowzroczność to wada wzroku, na którą cierpi blisko płowa ludzkości na świecie. Nasze codzienne przyzwyczajenia sprawiają, że z postępującą krótkowzrocznością zmagają się już nawet kilkuletnie dzieci. Mówi się wręcz o epidemii krótkowzroczności u dzieci. Lekarze rodzinni/pediatrzy stanowią ważny element walki o dobry stan wzroku najmłodszych.

 

• Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się do Poradni Okulistycznej Dziecięcej 1. WSzK w Lublinie mali pacjenci?

– W ciągu roku w ramach prowadzonej akcji bezpłatnych przesiewowych badań okulistycznych pt.: „Wszystko z myślą o naszych dzieciach” w Poradni Okulistycznej Dziecięcej 1. WSzK przebadaliśmy ponad 1000 dzieci w wieku od 0 do 18 lat, z czego u blisko połowy wykryto wadę wzroku w różnym stopniu zaawansowania. Większość nieprawidłowości narządu wzroku wykrytych podczas prowadzonych badań okulistycznych stanowiły wady wzroku. Istotną grupą pacjentów naszej poradni były dzieci w wieku 7-18 lat (70%) z czego większość w wieku 7‑12 lat, kolejną stanowiły dzieci w wieku od 2 do 6 lat (26%), najmniejszą grupę stanowiły dzieci w wieku od 0 do 2 lat (4%). Niepokojący jest fakt, że dla około 70% dzieci w przedziale wiekowym 12‑16 lat były to pierwszorazowe badania okulistyczne, z czego u części z nich wykryto wadę wzroku zbyt późno. Przy wcześniej przeprowadzonej diagnostyce i podjęciu odpowiednich działań profilaktyczno-leczniczych można było uniknąć lub zmniejszyć postęp wady wzroku lub w przypadkach stwierdzonej nadwzroczności była szansa na całkowite wyleczenie wraz z postępem wieku dziecka. U blisko 3% dzieci w wieku powyżej 12 roku życia wykryto w różnym stopniu niedowidzenie jednego oka. Skuteczne leczenie niedowidzenia według większości specjalistów z zakresu okulistyki dziecięcej kończy się w wieku 12 lat, my przesuwamy lekko tę granicę, jednak wiąże się to często już z dużym ryzykiem konsekwencji w przyszłości pod postacią zaburzeń widzenia przestrzennego, niepełnym uzyskaniem widzenia w oku niedowidzącym. Obowiązuje tu złota zasada im wcześniej, tym lepiej. Im później zdiagnozujemy niedowidzenie i rozpoczniemy nasze działania, tym mniejsze mamy szanse na całkowite wyleczenie. Najgorsze jest to, że niedowidzenie u większości z tych dzieci można było całkowicie wyleczyć przy wykryciu i przepisaniu odpowiednich szkieł korekcyjnych wcześniej, w młodszym wieku. Niestety, czasu nie da się cofnąć.

U części dzieci po 16 roku życia wykryliśmy ukrytą nadwzroczność z małą szansą na wyrośnięcie z wady wzroku nawet przy podjęciu zintensyfikowanych działań.

Bardzo niepokojący jest również fakt diametralnego wzrostu liczby dzieci z krótkowzrocznością w wieku od 12 do 16 roku życia, stanowiły one nawet 40% dzieci przebadanych, z czego około 15% z nich wykazywało tendencje szybko postępującej krótkowzroczności. W tej grupie tylko szybkie i wczesne podjęcie odpowiednich działań profilaktyczno-leczniczych ma szanse na zatrzymanie, a przynajmniej powstrzymanie, tempa progresji krótkowzroczności. Z wysoką krótkowzrocznością, a szczególnie jej szybkim postępem w momencie rozwoju narządu wzroku dziecka, wiążą się poważne konsekwencje dla narządu wzroku i widzenia dziecka a później osoby dorosłej w przyszłości. Jeszcze kilka – kilkanaście lat temu (ok. 10-15 lat) grupa dzieci z postępującą szybko krótkowzrocznością była znikoma (mogła stanowić zaledwie 1 maksymalnie 2% pacjentów poradni), a w obecnych czasach rośnie w tempie lawinowym i dotyka coraz młodszych dzieci, już nawet w wieku 5-6 lat.

U dużej części pacjentów, u około 15% dzieci, zaobserwowaliśmy cechy zaburzeń w różnym stopniu akomodacji przy braku lub współistniejącej krótkowzroczności, wynikające z długiej pracy wzrokowej do bliży – telefon komórkowy, tablet, komputer, książki, zajęcia manualne tj. malowanie, puzzle – często przy braku zachowania odpowiednich warunków do pracy narządu wzroku tj.: oświetlenie, właściwa pozycja. U części naszych pacjentów stwierdziliśmy zeza, z czego przeważająca części z nich miała współistniejące niedowidzenie i/lub późno zdiagnozowaną, często ukrytą, wadę wzroku.

Pozytywne jest to, że prawie 40% rodziców zgłosiło się na badania okulistyczne, żeby się upewnić, że wszystko jest w porządku, a część z nich pomimo braków niepokojących objawów skierowana była na takie badania przez lekarza pediatrę, co jest godne polecenia.

Przy współpracy z optometrystami (tj. ćwiczenia ortoptyczne, pleoptyczne) prowadziliśmy i prowadzimy w Poradni Okulistycznej Dziecięcej 1. WSzK w Lublinie z sukcesem pacjentów z zezem, niedowidzeniem i różnym stopniem zaburzeń akomodacji. Nieubłagalnym warunkiem jest jak najwcześniejsza prawidłowo przeprowadzona diagnostyka (stwierdzenie „całkowitej” wady wzroku) i podjęcie szybkich działań leczniczych.

Kolejną niemałą grupę naszych pacjentów stanowiły dzieci z różnym stopniem niepełnosprawności i/lub współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Należy pamiętać, że u dzieci z niepełnosprawnością znacznie częściej niż u dzieci zdrowych występują liczne choroby narządu wzroku. Duży odsetek w tej grupie stanowiły niewykryte, istniejące wady refrakcji. Nie powinniśmy zapominać także u tych dzieci o profilaktycznych badaniach narządu wzroku.

• Jaka jest różnica pomiędzy przesiewowym badaniem okulistycznym przeprowadzonym na miejscu w poradni, a prowadzonym poza poradnią np. w placówkach oświaty – czy jest jakaś różnica?

– Badania okulistyczne przeprowadzone w poradni po porażeniu akomodacji wykazują zdecydowanie większą skuteczność i dokładność diagnostyczną.

Po pierwsze badania przeprowadzone poza poradnią są mocno przesiewowe, wykonywane często nie przez okulistę. Wiąże się to z dużą możliwością przeoczenia problemu narządu wzroku u dziecka. Nie są przeprowadzane po pełnej mydriazie (po zapuszczeniu kropli i rozszerzeniu źrenic), a więc porażeniu akomodacji u dziecka. Wobec czego, niosą za sobą duże ryzyko przeoczenia wad wzroku ukrytych oraz przeszacowania w kierunku krótkowzroczności lub niedoszacowania w kierunku nadwzroczności. „Badanie komputerowe wzroku” wykonane np. ręcznym autorefraktometrem bez porażenia akomodacji niesie za sobą ryzyko błędu nawet do kilku dioptrii. Jednak dzięki nim możemy udzielić szybkiej pomocy najpilniejszym przypadkom poprzez szybkie skierowanie ich do specjalisty. W ten sposób usprawniamy drogę działań profilaktyczno-leczniczych. Należy zawsze brać pod uwagę, że wykrywają one tylko „grube problemy”.

Złotą zasadą badania dziecka pod kątem wad wzroku powinno być badanie refrakcji/skiaskopia po pełnej mydriazie i każde dziecko powinno przejść takie badanie, przynajmniej raz w życiu. Tylko dzięki badaniu po porażeniu akomodacji u dziecka możemy określić pełną wadę wzroku. Dziecko nawet z dużą nadwzrocznością i znaczącym astygmatyzmem może przeczytać/rozpoznać wszystkie obrazki na tablicach do badania wzroku i nie wykazywać żadnych objawów obecnej istotnej wady wzroku. Badania prowadzone na miejscu w poradni okulistycznej dają możliwość zbadania na profesjonalnym sprzęcie umożliwiającym wykrycie dodatkowo innych chorób oczu.

Badanie zaburzeń refrakcji po „cykloplegii” (porażeniu akomodacji) stanowi standard w diagnostyce wad wzroku „jawnych i ukrytych” u dzieci. Badanie przesiewowe przeprowadzone w szkole wykrywa jedynie wadę wzroku „jawną”.

Wobec powyższego, zdecydowanie preferujemy i zachęcamy do okulistycznych badań przesiewowych dzieci, przeprowadzanych w poradni przez lekarza okulistę. Natomiast badania przeprowadzane bez porażenia akomodacji są ogólnodostępne dzięki m.in. programom profilaktyki. Powinny mieć one na celu przede wszystkim przesiania dzieci/młodzieży wymagających pilnej diagnostyki/pomocy okulistycznej. Z tego względu stanowią jeden z ważnych elementów profilaktyki narządu wzroku u dzieci. Ważne jest to, żebyśmy mieli tego świadomość i nie rezygnowali z profesjonalnych badań okulistycznych przeprowadzanych przez okulistę.

• Jak długo działają krople porażające akomodację i czy dziecko widzi po nich?

– U małych dzieci najczęściej do 6‑7 roku życia z powodu bardzo silnej akomodacji, konieczne było zapuszczenie do niedawna atropiny przez kilka dni przed badaniem, która rozszerzała źrenice – 7 dni a nawet do 2 tygodni. Od kwietnia bieżącego roku dopuszczono w Polsce krople cyklopentolat, które wykazują zbliżone działanie do atropiny, jeżeli chodzi o porażenie akomodacji, jednak działają krócej (producent podaje czas działania do 24 godzin). Wobec powyższego długo działającą atropinę przepisuje się coraz rzadziej i tylko w szczególnych przypadkach. U starszych dzieci, od około 7 roku życia, można porazić akomodację krótko działającym tropicamidem, zapuszczanym kilkakrotnie w dniu badania, całkowite ustąpienie objawów występuje po 3‑5 godzinach, najczęściej po około 5 godzinach.

• W jakim wieku dziecko powinno trafić po raz pierwszy do okulisty?

– Nadwzroczność późno wykryta to najczęstsza przyczyna niedowidzenia a nawet zeza u dzieci. Bardzo ważne jest też wykrycie wczesne rozwijającej się krótkowzroczności u dzieci i młodzieży, dzięki czemu, przez podjęcie odpowiednich działań, można powstrzymać lub ograniczyć postęp wady. Pierwsza standardowa wizyta dziecka u okulisty zalecana jest przez specjalistów w wieku 2‑3–4 lat przy braku niepokojących objawów i/lub pilnych wskazań oraz braku choroby oczu u rodziców dziecka. Przy występowaniu powyższych czynników jak najwcześniej. Podczas badania u młodszych dzieci, kilkumiesięcznych – rutynowo badamy ustawienie oczu, sprawdzamy prawidłową budowę narządu wzroku, czy badamy dno oka pod kątem różnych patologii np.: nieprawidłowości tarczy nerwu wzrokowego, siatkówki, guzów. Należy pamiętać, że pilnej wizyty u okulisty wymagają dzieci, u których zaobserwujemy objawy w postaci: mrużenia oczu, częstego pocierania oczu, podchodzenia do oglądanych przedmiotów z bliskiej odległości, przybliżania głowy do książek i zeszytów, trudności w czytaniu i pisaniu.

• Podobno są mali pacjenci, którzy mimo sporej wady NIGDY nie byli badani okulistycznie?

– Niestety, nadal część dzieci i to niemała liczba, trafia do okulisty zbyt późno, szczególnie są to dzieci z wrodzoną wadą wzroku w postaci wysokiej nadwzroczności i/lub astygmatyzmu, postępującej krótkowzroczności i niedowidzeniem. Niedowidzeniem, któremu często można było zapobiec poprzez wczesne wykrycie i skorygowanie wady wzroku. Aż dla 70% przebadanych przez nas dzieci w wieku 12–16 lat były to pierwszorazowe badania okulistyczne.

Pamiętajmy, pełne widzenie zbadane na tablicach do badania wzroku i brak objawów w postaci zeza nie oznacza braku poważnej wady wzroku u dziecka, co wykluczyć lub stwierdzić obiektywnie może tylko okulista po badaniu przeprowadzonym po pełnym porażeniu akomodacji.

• Czy możemy mówić o epidemii krótkowzroczności u dzieci ‑ jakie są jej przyczyny; czy można ją cofnąć, powstrzymać, jakoś zapobiec; czy są jakieś możliwości profilaktyczne?

– Niestety, problem krótkowzroczności u dzieci dotyczy coraz większej oraz młodszej grupy dzieci. Jest to proces postępujący lawinowo, na przełomie ostatnich lat. Krótkowzroczności nie można cofnąć, a jedynie spowolnić tempo jej narastania. W przypadku krótkowzroczności ważne jest szybkie podjęcie odpowiednich działań, w przeciwnym razie może szybko i nieodwracalnie postępować. Nieodzownie z wysoką krótkowzrocznością wiąże się ryzyko wystąpienia innych patologii narządu wzroku, tj.: jaskra, zaćma, zwyrodnienie czy odwarstwienie siatkówki. Należy pamiętać, że na progresję krótkowzroczności ma wpływ kilka czynników: środowiskowe, genetyczne oraz zbyt późno wykryta i skorygowana wada wzroku. W obecnych czasach „prym” wiodą czynniki środowiskowe związane z nieprawidłową higieną narządu wzroku. Zaliczamy do nich: wielogodzinną pracę przy monitorach z małej odległości (smartfon, tablet, laptop, komputer), brak aktywności fizycznej, ograniczone spędzanie czasu na świeżym powietrzu. Wykazuje się korzystny wpływ promieni słonecznych na spowolnienie postępu krótkowzroczności. Nie wolno tutaj także zapomnieć o niekorzystnym wpływie diety ubogiej w owoce i warzywa.

Niestety, jeżeli którekolwiek z rodziców ma krótkowzroczność, to dziecko ma mniejsze szanse na jej uniknięcie. W przypadku, gdy oboje rodzice mają tę wadę wzroku, to szanse ich pociechy na idealny wzrok znacznie maleją.

• Czy pandemia zaważyła na pogorszeniu stanu wzroku dzieci?

– Zdecydowanie tak. W obecnym czasie żyjemy w świecie wszechobecnej elektroniki bez której nie jest możliwe prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie już od najmłodszych lat. Wiele osób spędza większość czasu w wirtualnej rzeczywistości – portale społecznościowe, źródło wiedzy, ulubiona rozrywka, nawet książki w wersji elektronicznej. Dzieci i młodzież spędzają wiele godzin wpatrując się w różne ekrany. Styl naszego życia coraz bardziej i wcześniej uzależnia nas od monitorów – telefon, smartfon, komputer, laptop – ma to nieodwracalny wpływ na narząd wzroku. Konsekwencją tego jest lawinowe pojawianie się krótkowzroczności i/lub zaburzeń akomodacji w coraz młodszej grupie wiekowej. Szczególnie jest to niebezpieczny proces, jeżeli dotyczy to jeszcze młodego rozwijającego się oka dziecka. Nie można tutaj zapomnieć o tzw. molach książkowych. Wielogodzinne czytanie książek, często przy złym oświetleniu, ma tak samo niekorzystny wpływ na rozwój widzenia i narząd wzroku u dzieci jak wielogodzinne spędzanie czasu przy monitorze.

A co się działo w czasach pandemii? Zostaliśmy wręcz zamknięci z dziećmi w naszych domach i mieszkaniach, dzieci zostały przykute wręcz do monitora poprzez wielogodzinne zdalne lekcje i zdalne kontakty społeczne, spędzanie wolnego czasu przy ekranie. Dodatkowo należy dodać czas spędzany na odrabianiu lekcji i ograniczonej możliwości spędzaniu czasu na otwartej przestrzeni. Rozwijające się oko dziecka w takich warunkach zaczyna przystosowywać się do wytężonej pracy wzrokowej do bliży, ograniczając możliwości jego pracy do dali. Spowodowało to w wielu przypadkach rozwój krótkowzroczności i/lub pojawienie się zaburzeń akomodacji (akomodacji – czyli najprościej mówiąc zdolności przestawiania się oka z patrzenia bliskiego do dalekiego i odwrotnie). U dzieci z rozpoznaną wcześniej krótkowzrocznością, powyższe czynniki oraz brak często dostępu do okulisty (obawy, zamknięcie w domu, ograniczony dostęp do specjalisty) celem skorygowania wady wzroku, spowodowały znaczny postęp krótkowzroczności. W ostatnim czasie pojawia się wielu nowych krótkowidzów, a u już obecnych wzrosły znacznie „minusy”.

• Jak można pomóc dzieciom z wadami wzroku?

– Najważniejszą rolę spełnia tutaj wszechobecna profilaktyka pod postacią wczesnej diagnostyki. Poczynając od badań profilaktycznych narządu wzroku, prowadzonych w placówkach oświaty czy podczas bilansów w gabinetach pediatry. Należy pamiętać, że w ten sposób jesteśmy w stanie przesiać tylko wyraźne patologie. Należy je w trybie pilnym skierować do okulisty. Wykrycie bardziej specyficznych zaburzeń i ukrytych wad wzroku u dzieci jest możliwe tylko podczas pełnego badania po porażeniu akomodacji przeprowadzonego przez okulistę.

Ważne jest także uświadomienie rodziców, aby wykazywali dużą czujność wobec wszelkich objawów, mogących świadczyć o patologii narządu wzroku u ich pociech. Kiedy zaobserwują coś niepokojącego powinni się zgłosić do specjalisty w myśl zasady im szybciej, tym lepiej.

Należy w tym miejscu dodać, że w przypadku stwierdzonej wady wzroku bardzo ważne jest systematyczne i konsekwentne działanie pod opieką specjalisty, o czym wiedzieć powinni rodzice/opiekunowie. Kontrole i szybkie korygowanie zmieniającej się wady wzroku to podstawa prowadzenia dziecka z wadą wzroku. Należy pamiętać, że pomimo braku możliwości cofnięcia krótkowzroczności możemy powstrzymać jej postęp poprzez szeroki wachlarz dostępnych metod. W Poradni Okulistycznej Dziecięcej w 1. WSzK w Lublinie na potrzeby szerokiego grona naszych pacjentów opracowaliśmy i wdrożyliśmy innowacyjny pogram walki z postępującą krótkowzrocznością u dzieci i młodzieży, wykazujący dużą skuteczność w działaniu.

Nie bez znaczenia dla rozwoju wad wzroku jest prawidłowa higiena i ergonomia narządu wzroku, których powinniśmy przestrzegać już od najmłodszych lat. Pamiętajmy, w miarę możliwości o ograniczeniu i przerwach (patrzeniu daleko) podczas wytężania wzroku do bliży. Proponujemy, na każde 20‑30 minut bliży, 1‑ 2 minuty wytchnienia do dali dla oczu. Nie zapominajmy o tym, że dla prawidłowego rozwoju widzenia dziecka potrzebne jest światło dzienne, najlepiej w postaci aktywności dziecka na świeżym powietrzu.

• Czy lekarze rodzinni/ pediatrzy powinni zachować czujność i kierować dzieci wcześniej do okulisty?

– Lekarze pediatrzy/rodzinni stanowią jedno z głównych ogniw w procesie polepszenia stanu wzroku u „naszych dzieci”, a później osób dorosłych.

Po pierwsze, lekarz pediatra/rodzinny poprzez profilaktyczne badania narządu wzroku podczas bilansów może wstępnie zdiagnozować patologie narządu wzroku u dziecka, w miarę swoich możliwości i wiedzy, po czym w takim przypadku lub w przypadku jakichkolwiek wątpliwości okulistycznych skierować pilnie dziecko do specjalisty z danej dziedziny.

Po drugie, opcjonalną formą profilaktyki wad wzroku u dzieci jest skierowanie przez lekarza rodzinnego/ pediatrę, pomimo badań skriningowych 2- i 6-latków, wszystkich dzieci w wieku 3‑4 lat do okulisty celem wykonania badania okulistycznego ze szczególnym uwzględnieniem „jawnych i ukrytych” wad wzroku. W ten sposób daje możliwość rodzicom zapisania dziecka do poradni okulistycznej w normalnym trybie

Po trzecie, to lekarz pediatra ma największe możliwości i szanse uzmysłowić rodzicom, na jakie pierwsze niepokojące objawy z narządu wzroku u swoich dzieci powinien zwrócić uwagę. Rodzice nie powinni bagatelizować tych objawów i powinni jak najszybciej zgłosić się do okulisty, a czas nie jest bez znaczenia.

Wobec czego lekarz pediatra jest niejako istotnym, jeżeli nie najistotniejszym pomostem/łącznikiem pomiędzy: z jednej strony – dzieckiem i rodzicami a z drugiej strony – lekarzem okulistą, w procesie polepszenia stanu wzroku i jakości widzenia małych i nieco większych pacjentów z perspektywą jakości ich widzenia w dalekiej przyszłości.